Escribir una valoración física es el primer paso enfermeras toman en la recogida de datos sobre un paciente. La evaluación se realiza por escrito debido a que los resultados tendrán que ser validados, organizado, analizado y luego grabada en la historia clínica del paciente. Las enfermeras se esfuerzan por obtener un registro completo de la salud antes de que los médicos realizan un examen que resulta en un diagnóstico y plan de tratamiento sugerido. Los dos tipos principales de datos utilizadas por los enfermeros en escribir una evaluación física son datos subjetivos, que se obtiene de la entrevista con el paciente y sus familiares, y datos objetivos, que se basa en la observación directa.
Instrucciones
1 Averigüe qué tipo de evaluación que debe realizar. Por ejemplo, escribir "evaluaciones iniciales" tan pronto como sea posible después de que el paciente es admitido en el hospital. Si usted está escribiendo una "evaluación centrada en los problemas", debe saber qué preguntas le ayudará a determinar el estado del problema del paciente figuran en la evaluación inicial. "Las evaluaciones de emergencia" se escriben inmediatamente, por lo general cuando el paciente está siendo tratado por una enfermedad grave. Una "evaluación del tiempo transcurrido" se realiza en ciertos intervalos, por lo general por lo que el médico puede decidir si el tratamiento ha ayudado a la paciente.
2 Comience la evaluación física señalando quejas actuales del paciente. De acuerdo con Nursingcrib.com, se puede encontrar información sobre los síntomas del paciente preguntando al paciente, hablando con un miembro de la familia, o pidiendo otra enfermera o el médico que ha atendido a la paciente.
3 Observe al paciente y luego grabar sus constataciones en la sección de "datos objetivos". Los médicos sugieren a Medlaw.com, enfermeras tomar nota de si el paciente parece aletargado o lleno de energía, es capaz de caminar sin ayuda, puede subir a la mesa de exploración sin ayuda, tiene dificultades para permanecer sentado o de pie durante varios minutos, parece coherente.
4 Recopilar información para completar una historia clínica de enfermería. Nursingcrib.com rompe esta información en los siguientes diez categorías: datos biográficos, por lo que el paciente busca atención, una historia de la condición de presentación, la historia médica del paciente (incluyendo las operaciones y vacunas), una revisión de los sistemas, específicamente acerca del paciente de estilo de vida (los patrones de sueño, los hábitos de dieta), la información social (relaciones, trabajo), los datos psicológicos y el patrón de la atención médica (si el paciente tiene un médico de atención primaria).
5 "pasan más tiempo escuchando", es como NurseReview.org sugiere que las enfermeras pueden obtener una gran cantidad de información directamente del paciente y la familia del paciente. NurseReview.org también recomienda que las enfermeras aprender cómo hacer preguntas abiertas y cerradas. preguntas abiertas animan al paciente a hablar libremente y revelar la información que el paciente cree que es irrelevante, pero que podrían ayudar al médico a realizar un diagnóstico.