Los dos tipos principales de seguro médico de grupo son organizaciones de gestión de la Salud (HMO) y organizaciones de proveedores preferidos (PPO). Ambos ofrecen atención de la salud a través de una red de médicos y cuidadores, pero hay algunas diferencias muy claras entre ellos. Conocer estas diferencias puede ayudar a tomar la mejor opción para el seguro de salud de su familia.
Fuera de la Red de Proveedores de Cuidado
Ambos tipos de seguro de salud hacen uso de una red de proveedores de atención médica, pero el HMO requiere el uso de la atención médica desde el interior sólo la red. Con un PPO, el asegurado podrá recurrir a la atención de la salud fuera de la red con el entendimiento de que el paciente es responsable de algunos o todos los gastos que excedan de lo que costaría el mismo procedimiento dentro de la red.
Referencias y médicos de atención primaria
Una de las características clave de un HMO es el médico de atención primaria. A veces llamado el guardián, un médico de atención primaria HMO es el que diagnostica los problemas y las cuestiones de referencias para que usted vea especialistas recomendados. En un PPO, usted tiene la opción de seleccionar cualquier médico en la red, con o sin una referencia de su médico de cabecera. HMO utiliza el sistema de controlador de acceso y derivación para manejar el cuidado de la salud y reducir las ineficiencias del sistema de salud, manteniendo así el costo de los procedimientos en comparación con un PPO.
Deducibles y copagos
Debido a que el sistema de PPO no proporciona gestión completa atención de la salud, los mecanismos tuvieron que ser puesto en marcha para recuperar parte de la pérdida. Un método de este es cobrar copagos ligeramente más altos que los que se utilizan para las visitas al consultorio HMO. Tanto el HMO y PPO planes usan copagos, pero la PPO tiende a ser un porcentaje más alto del costo del procedimiento. Otro método para reducir costes es exigir a los deducibles de la persona asegurada. Esto requiere que la persona que recibe el cuidado que pagar una cuota por adelantado, antes que el seguro entra en vigor.
Auto-Referencia y PPO
Auto-referencia es cuando se permite que la persona asegurada para seleccionar sus propios especialistas o cuidadores preferidas dentro de la red. Incluso se puede seleccionar un médico que no está en la red PPO, pero algunos o la totalidad del costo sería su responsabilidad de pagar. Con una HMO, yendo fuera de la red, incluso para servicios especializados, está en contra de las reglas y la HMO no pagará por ninguno de los servicios. Para un PPO, se pagará la tarifa de la red contratada para el procedimiento, pero el paciente debe pagar los costes que superen los costes de red.