Las reclamaciones de seguros se procesan en dos formas: por vía electrónica o por medio de un formulario de reclamo universal de papel. Independientemente del método que se utilice, las reclamaciones pueden ser demorados o negados por varias razones. Si usted está enterado de algunos errores de facturación común, es posible que pueda evitar o resolver algunos problemas con el procesamiento de reclamaciones de seguros.
Historia
Una forma nacional pretensión universal fue aprobado por la Asociación Médica de Estados Unidos en abril de 1975. Esta forma universal permite un formato estándar y el procesamiento de reclamaciones rápidos por proveedores de seguros. Antes de 1990, todas las reclamaciones fueron procesados manualmente; Sin embargo, como la tecnología avanzada, el equipo fue desarrollado para ópticamente exploración y auto-adjudicate, o digitalmente proceso, los formularios de reclamación universales.
Proceso
Un formulario de reclamación de seguro de papel es llenado y enviado por correo o por fax a su compañía de seguros. La compañía de seguros a continuación, lee el documento y lo convierte a un formato electrónico. Alternativamente, una reclamación electrónica se envía directamente desde la computadora de su médico para el equipo de su compañía de seguros como un archivo digital. Esta es recibido en el formato electrónico necesario para el procesamiento. Independientemente de cómo se envía el formulario, los datos digitales en última instancia se ejecuta a través de un programa de software diseñado para examinar la reclamación de toda la información requerida, y el programa sea lo aprueba o lo niega.
Error humano
El error humano puede hacer que el software de procesamiento para rechazar una reclamación de otro modo apropiado. Por ejemplo, si se lastima un dedo en el béisbol y va a la sala de emergencia, su reclamo debe tener un código de diagnóstico de una lesión en el dedo. Sin embargo, si la reclamación se presenta con un código de diagnóstico de una lesión en un dedo y un código de procedimiento para una radiografía de tórax (en lugar del código para un dedo de rayos X), el sistema no procesa la reclamación debido a una radiografía -ray no es un procedimiento adecuado para un dedo lesionado.
Otros asuntos
Cada compañía de seguros permite que una cantidad específica de tiempo después de su fecha de servicio por un proveedor para presentar una reclamación, y las reclamaciones presentadas fuera de este plazo se les niega. Las solicitudes también se pueden negar cuando la información específica requerida no se encuentra, registra de forma incorrecta o ilegible. Esta información puede incluir el nombre del paciente, número de identificación, fecha de nacimiento, código de diagnóstico, códigos de procedimiento, fecha de servicio, lugar de servicio, cantidad cargada, números de identificación del médico y la firma del médico.
Solución
Después se procesa cada reclamación, una explicación de beneficios (EOB) se envía a usted de su compañía de seguros. Los datos EOB cómo se procesó su reclamo, la cantidad que debe a su proveedor y la cantidad de la aseguradora paga a su proveedor. Si una parte no estaba cubierto, el EOB mostrará una lista de un código de motivo, que le da una explicación. Si usted no entiende lo que significa que el código o usted cree que hay un error, llame a su compañía de seguros y pedir ayuda. Su compañía de seguros le puede decir la razón por la reclamación no fue pagado. Si es algo que su proveedor tiene que corregir, su compañía de seguros se comunicará con el proveedor a la equivocación.