Normalmente, los planes de seguro de salud pagarán por más atención médica preventiva que incluye detección de enfermedades. En la mayoría de los casos, el seguro paga por el tratamiento de las enfermedades, excepto cuando un plan de salud excluye específicamente la cobertura de una condición médica preexistente. Aunque los planes de seguros tradicionalmente no han estado dispuestos a pagar por los tratamientos médicos experimentales, con los avances en la investigación médica, la marea está cambiando lentamente.
El tratamiento puede negar
Aunque los ensayos clínicos y tratamientos médicos experimentales tienen el potencial de aumentar la longitud y la calidad de vida de una persona, las compañías de seguros a menudo se niegan a pagar por los procedimientos médicos no probados y costosos. Con las nuevas terapias de tratamiento en constante evolución, las aseguradoras se encuentran en la posición de dar con maneras de reducir los crecientes costos de seguro de salud. En consecuencia, los tratamientos experimentales son a menudo uno de los primeros gastos médicos de un proveedor de seguros niega.
Directrices de seguros
A pesar de la investigación médica haciendo que la disponibilidad de tratamientos experimentales, algunas compañías de seguros más comunes pagarán hacia los tratamientos. Por esta razón, es fundamental la lectura de los detalles de su plan de salud. Las compañías de seguros tienen diferentes orientaciones de lo que hacen y no cubren. Algunos planes pueden cubrir parcialmente el costo de un tratamiento o medicamento que otro plan de salud no pagará hacia en absoluto. En circunstancias extraordinarias, si puede demostrar a su compañía de seguros que un tratamiento experimental o fármaco es eficaz en su caso particular, la empresa puede pagar por ello.
Factores esenciales
Al decidir si un tratamiento es experimental, un asegurador considera ciertos factores. La empresa puede tener en cuenta si hay una falta de tratamientos alternativos, si no se publica la investigación sobre la seguridad y eficacia del tratamiento y por cuánto tiempo se prescribe el tratamiento. Otros factores pueden incluir si el tratamiento es aprobado por la FDA, la evaluación de los protocolos de investigación utilizados y si el tratamiento está siendo utilizado como un último esfuerzo por salvar su vida.
Solución de Texas-Aetna
Una de las principales disposiciones cubiertas por el Acuerdo entre Texas y Aetna se amplió la cobertura para los tratamientos experimentales. El acuerdo resultó en la reforma de la atención médica administrada adicionalmente añadiendo el estado de Texas a una lista de jurisdicciones que requieren los aseguradores de salud y organizaciones de atención administrada que pagar a veces por los tratamientos experimentales. Mientras demandas similares están abriendo la puerta a más pacientes, para tener derecho a la cobertura, el médico de una persona debe certificar que los tratamientos estándar no han podido ser eficaz y no se espera que tenga éxito en la lucha contra la enfermedad. Incluso si no hay otros tratamientos de terapia convencional disponible, tiene que haber pruebas científicas de que el tratamiento experimental tiene una posibilidad razonable de éxito. Las revistas médicas y otra literatura revisada por pares deben sugieren que el tratamiento experimental es más probable que los tratamientos médicos estándar para beneficio del paciente.