Todos los médicos y el personal sanitario no médico que desean ser compensados por los servicios de salud de Medicare deben presentar una solicitud de inscripción CMS-855I con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. La forma CMS-855I se puede utilizar tanto para las nuevas aplicaciones y modificaciones de la información de inscripción existente. Una vez que haya completado el formulario, deberá enviar la copia original al contratista administrativo de Medicare de su estado, que se encargará de todos los pagos que usted y su práctica.
Instrucciones
1 Obtener un proveedor de Identificación Nacional (NPI) del Plan de Sistema Nacional de Enumeración de Proveedores (NPPES), si no tiene uno ya. Usted puede solicitar un NPI en línea en el sitio web NPPES (ver Recursos).
2 Indicar la razón por la que usted está enviando un CMS-855I como se solicita en la Sección 1 del formulario. Si quiere enmendar un registro existente de Medicare a continuación, sólo tiene que completar ciertas secciones, como se indica en la partida B. Si está completando una nueva aplicación, entonces usted debe llenar el formulario completo.
3 Proporcionar toda la información de identificación y profesional requerida por la Sección 2. Si usted es un asistente médico, usted tendrá que proporcionar el nombre de su empleador y NPI para completar productos E a F.
4 Furnish información sobre eventos profesionales adversos que han experimentado en la Sección 3. Los eventos que deben ser reportadas incluyen condenas por delitos graves, delitos menores relacionados con el servicio de atención médica, la revocación de una licencia federal o estatal o acreditación, y los pagos de Medicare que han sido suspendido.
5 Detalle todas las ubicaciones en las que se ven pacientes o almacenar registros médicos en la Sección 4.
6 Informe de todos los empleados que administra directamente en la Sección 6. Si el gestor ha tenido efectos adversos, tales como la revocación de la licencia o condenas penales, entonces tendrán que reportar los eventos en esta sección.
7 Proporcionar información sobre la agencia de facturación que se utiliza en la Sección 8. Si no utiliza una agencia de facturación, entonces puede saltarse este paso.
8 Proporcionar información para una persona de contacto respecto a su solicitud de Medicare en la Sección 13. Si desea que el CMS en contacto con usted directamente, entonces puede saltarse este paso.
9 Lea toda la información en la Sección 14. En esta sección se describen las acciones que constituyen el fraude de Medicare aplicación. También se analizan las sanciones que pueden enfrentar si se proporciona el CMS con información falsa.
10 Lea la declaración de certificación prevista en la Sección 15. Firma y fecha en la parte inferior de la sección.
11. Unir documentos de apoyo necesarios según lo señalado en la Sección 17. Si está presentando nueva información de cuenta bancaria, entonces se tendrá que adjuntar la electrónica de fondos Acuerdo de autorización para la transferencia de CMS-588. También tendrá que proporcionar información sobre cualquier evento adverso observado en su aplicación.
12 enviar por correo la solicitud completa a contratista administrativo de Medicare de su estado. Usted puede localizar la dirección para el contratista de su estado a través de la página web de la CMS (ver Recursos).
Consejos y advertencias
- Puede descargar el CMS-855I desde el sitio Web de CMS (ver referencia). Usted puede llenarlo en línea e imprimirlo para su envío.
- Debe enviar por correo una copia original del formulario CMS-855I. formularios enviados por fax o fotocopiados no serán procesados.